伊春市人民政府

伊春市城乡居民基本医疗保险政策问答

发布日期:2020-12-17 来源: 伊春市医疗保障局

1.城乡居民基本医疗保险缴费期是什么时间?

城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期,实行年度缴费。每年10月1日至12月31日为办理下一年度缴费的缴费期,缴费次年享受城乡居民医保待遇。在规定缴费期之后拟参保的城乡居民:新生儿在出生后90日内到户籍所在地参保,按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费后,可自出生之日起享受当年医疗保险待遇;对于要求补缴的其他城乡居民,应一次性全额(包括个人缴费部分和财政补助部分)缴纳当年的医疗保险费,缴费3个月后方可享受当年医疗保险待遇。

2.城乡居民基本医疗保险门诊核销标准是怎么规定的?

普通参保居民在统筹地区内门诊就医时,起付线为100元,门诊统筹封顶线为100元/人·年,核销比例为50%。建档立卡的贫困人员和特困供养人员在统筹地区内门诊就医时,不设定起付线,门诊统筹封顶线为200元/人·年,核销比例为60周岁以下65%,60周岁以上(含60周岁)70%。低保对象在统筹地区内门诊就医时,起付线为100元,封顶线为100元/人·年,核销比例为60%。

3.城乡居民门诊特殊病待遇有哪些?

患恶性肿瘤(癌症)放化疗、器官移植排异所发生的相关特殊治疗费、药费等,起付标准为400元,最高支付限额为8万元,核销比例为55%。

尿毒症在统筹地区内治疗时实行按病种付费方式付费。透析标准:三级医院、二级医院按430元/人·次(自付20元/人·次) 、390元/人·次(自付10元/人·次)执行;血液滤过标准:三级医院、二级医院按800元/人·次(自付20元/人·次)、700元/人·次(自付10元/人·次)执行;普通治疗按55%的核销比例执行,最高支付限额为8万元。

4.城乡居民门诊慢性病待遇有哪些?

参保人员因患糖尿病合并症、活动性肺结核、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)、肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、冠心病(心功能不全3级以上)、肝硬化功能不全(Ⅲ期以上)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、慢性阻塞性肺疾病、严重精神障碍疾病、血友病、癫痫病、系统性红斑狼疮、高血压(Ⅲ期以上)、房颤、再生性障碍贫血的门诊医药费,起付线为600元,核销比例为65%,最高支付限额为3000元。其中建档立卡和特困供养人员核销比例为60周岁以下65%,60周岁以上(含60周岁)70%,所需资金由门诊统筹基金支付,其他慢性病暂不在核销范围内。

5.城乡居民门诊特殊病、门诊慢性病如何认定?

门诊特殊病的确认由参保地的医保部门自行认定,参保人员可以随时申请认定,符合认定标准的参保人员自认定之日起享受门诊特殊病医保待遇。门诊慢性病的确认需经相关部门统一组织鉴定。门诊特殊病和慢性病需定期报市医疗保障经办机构备案。

6.城乡居民住院核销标准如何确定的?

住院起付标准及最高支付限额:三级医院起付标准为每次400元;二级医院起付标准为每次300元;一级医院起付标准为每次200元。一个自然年度内多次住院的,每次住院起付标准递减100元,最低降到100元为止。一个自然年度内基本医疗保险基金的最高支付限额为8万元,合规部分自付额度超出大病起付线后进入大病医疗保险。

住院核销比例:三级医院核销65% ;二级医院核销70%;一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构核销90%。其中建档立卡的贫困人口在统筹地区内定点医疗机构住院,政策内核销比例分别提高5个百分点。

7.城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩支付标准如何确定的?

参加城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩,发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付,实行定额直接结算。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。具体为符合国家生育政策的孕产妇住院生产的费用,起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按相关规定支付。最高支付限额为:正常产800元、难产1200元、剖腹产1700元、侧切1200元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加200元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

8.参保居民外转住院核销标准如何确定的?

参保居民外转住院并按规定办理外转住院备案的,起付标准为每人每次500元,一个自然年度内多次住院的,每次住院起付标准递减100元,最低标准为100元。符合我市医疗保险规定的住院医疗费用核销比例在本市三级医院基础上减少10%。

9.异地急诊住院核销标准如何确定的?

参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救,因病情危急未能及时办理转院手续的,应当在入院治疗7个工作日内报统筹地区医疗保障经办机构备案。符合急诊住院条件的、政策范围内住院医疗费用,起付标准、核销比例比照统筹地区同级别定点医疗机构的相关政策予以核销。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构,因危急重症抢救在非定点医疗机构入院治疗的,经医疗保障经办机构调查核实后,城乡居民医保基金按照相应定点医疗机构标准予以核销。

10.无转诊手续异地住院人员医疗费用核销标准是如何确定的?

参保居民外出、探亲或异地临时居住期间,发生的住院医疗费用的合规部分,按30%比例予以核销,起付线为每次500元。

11.城乡居民大病保险待遇标准是多少?

参保居民在一个保险年度内发生的门诊特殊治疗费和住院医疗费用,经城乡居民基本医疗保险基金按规定核销后,个人累计负担的政策范围内医疗费用超过起付线以上部分的,由承办城乡居民大病保险的商业保险机构按70%的比例核销,建档立卡贫困人员和特困供养人员核销比例在普通居民核销比例基础上提高5%。城乡居民大病保险最高支付限额上不封顶。起付线分别为:住院医疗起付标准为10000元,其中特困供养人员和建档立卡的农村贫困人员起付标准为5000元;门诊特殊治疗起付标准为5000元。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

伊春市城镇职工医疗(生育)保险政策问答

 

1.职工基本医疗保险费如何缴纳?

职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险缴费基数按职工工资总额和养老金总额确定。用人单位为在册职工按职工工资总额的6.6%缴费,为退休人员按养老金总额的6%缴费,在职职工个人按其工资总额的2%缴费,退休人员个人不缴费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员等的缴费基数为全市上年度职工平均工资,缴费比例为8.6%,按照参保职工建立个人账户。连续缴费满15年,且达到法定退休年龄的,缴费比例为6%;连续缴费不满15年,但达到法定退休年龄的,缴费比例为8%。

2.大额医疗补助医疗保险缴费标准是如何确定的?

大额补助医疗保险统筹基金由个人及其所在单位分担,缴费标准为204元/人·年,其中个人缴纳60元,单位缴纳144元。无用人单位的参保人员由个人全额缴纳。

3.破产企业退休人员医疗保险费如何缴纳?

对于破产关闭企业退休人员的医疗保险费,要按企业上年在职职工工资总额的6%,从破产费中向医疗保险经办机构一次性缴纳10年的医疗保险费,同时退休人员要参加大额补助医疗保险。

4.城镇职工医疗保险住院核销标准如何确定的?

住院医疗费用起付标准:住院起付标准按一次性住院结算,一级医院起付标准为300元、二级医院起付标准为400元、三级医院起付标准为500元。职工在一个年度内多次住院,依次递减100元,降低到100元为止,起付标准以下的医疗费用,由职工个人自付或由个人账户支付。

住院医疗费用核销比例:参保职工住院治疗发生的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下、“三个目录”以内的医药费,个人也要负担一定比例。具体比例为一级医院自付10%、二级医院自付15%、三级医院自付20%。退休人员医疗费用个人自付比例按照上述标准相应减少3个百分点。乙类药品的自付比例为15%,乙类特殊药品自付比例按有关规定执行。跨年度住院的,医疗费用连续累计,按出院日期享受年度医保待遇。

5.外转住院人员医疗费用核销标准是多少?

外转住院人员发生的医疗费核销先自付10%,然后按本市三级医院标准核销。

6.异地居住人员医疗费用核销标准是多少?

办理异地居住手续的异地居住人员医疗费用与本地同等医疗机构享受同等核销比例。

7.异地突发疾病核销标准是多少?

参保职工外出、探亲或异地临时居住期间,经入诊医院认定需紧急救治的,应自入院治疗7个工作日内报统筹地区医疗保障经办机构备案。发生的医疗费用的合规部分先自付10%后,按统筹地区同级医院核销标准核销。

8.无转诊手续异地住院人员医疗费用核销比例是多少?

参保职工外出、探亲或异地临时居住期间,发生的住院医疗费用的合规部分,按30%比例予以核销,起付线为每次500元。

9.生育医疗费用及生育津贴支付标准是多少?

(一)生育

(1) 正常产2500元,难产(侧切)3500元,剖腹产4500元;

(2)多胞胎生育的,每多生一个婴儿增加500元。

(二)计划生育

(1)放、取节育器200元;

(2)结扎手术4000元;

(3)符合《黑龙江省人口与计划生育条例》规定,实施输卵管、输精管复通手术按实际医疗费结算;

(4)妊娠13周以内(含13周)的人工流产(含药物流产、无痛流产)300元,妊娠14—26周(含26周)引产1800元,妊娠26周以上引产按正常产标准执行。

参保职工在我市定点医疗机构发生的生育费用,按照我市城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗目录》和《医疗服务设施标准》进行审核。低于规定标准的,按实际发生额支付,高于规定标准的,按定额支付。

10.门诊慢性病种类及核销限额如何确定的?

(一)糖尿病合并症封顶线为5000元/人·年;

(二)活动性结核病核封顶线为5000元/人·年;

(三)异体器官组织移植术后封顶线为80000元/人·年;

(四)癌症封顶线为80000元/人·年;

(五)尿毒症(血液透析、腹膜透析)封顶线为80000元/人·年;

(六)慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)封顶线为6000元/人·年;

(七)肺源性心脏病(慢性心力衰竭)封顶线为5000元/人·年;

(八)脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)封顶线为5000元/人·年;

(九)肝硬化失代偿期封顶线为6000元/人·年;

(十)类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)封顶线为3000元/人·年;

(十一)慢性阻塞性肺疾病封顶线为3000元/人·年;

(十二)严重精神障碍疾病封顶线为3000元/人·年;

(十三)血友病封顶线为3000元/人·年;

(十四)癫痫封顶线为3000元/人·年;

(十五)系统性红斑狼疮封顶线为3000元/人·年;

(十六)房颤封顶线为3000元/人·年;

(十七)高血压(Ⅲ期以上)封顶线为3000元/人·年;

(十八)再生性障碍性贫血封顶线为3000元/人·年;

(十九)冠心病(心功能不全3级以上)封顶线为5000元/人·年;

(二十)风湿性心脏病(心功能不全3级以上)封顶线为5000元/人·年。

个人账户为零时享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病设定起付线为600元。核销比例与职工住院核销比例相同,其中尿毒症血液透析在统筹区域内定点医疗机构治疗的按病种付费。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

伊春市医疗救助政策问答

 

1.医疗救助对象包括哪些?

(一)特困供养人员、最低生活保障家庭成员(以下统称重点救助对象);

(二)孤儿、事实无人抚养儿童;

(三)建档立卡贫困人口;

(四)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下统称低收入救助对象);

(五)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

2.医疗救助对象的认定程序有哪些?

医疗保障部门对民政、扶贫部门认定的重点救助对象、孤儿、事实无人抚养儿童、建档立卡贫困人口,直接提供医疗救助;对民政部门认定的低收入家庭,符合医疗救助条件的人员,纳入医疗救助范围;对县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员,由乡镇人民政府(街道办事处)受理、审核、公示,无异议后,报当地医疗保障部门纳入医疗救助范围。

3.哪些人参加城乡居民基本医疗保险可以得到医疗救助?

对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按100%比例资助。对最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按60%比例资助。

4.一般性医疗费用救助标准是怎样确定的?

(一)门诊一般性救助。对享受基本医疗保险门诊慢性病待遇的医疗救助对象进行救助。经基本医保报销后,救助对象在定点医疗机构发生的个人自付合规费用按照50%的比例给予救助,个人年救助限额3000元。

(二)住院一般性救助。最低生活保障家庭成员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,对经基本医疗保险报销后,大病保险起付线以下部分,按照70%的比例给予救助,建档立卡贫困人口按80%的比例给予救助,特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例给予救助,个人年救助限额40000元。低收入救助对象和其他救助对象在定点医疗机构发生政策范围内住院的费用,对经基本医疗保险报销后,大病保险起付线以下部分,按照50%的比例给予救助,个人年救助限额40000元。

门诊救助与住院救助个人年度限额累计计算。

5.重特大疾病医疗费用救助标准是怎样确定的?

(一)重特大疾病门诊救助。对享受基本医疗保险门诊特殊治疗待遇的医疗救助对象进行救助。经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,合规费用按照70%的比例给予救助,个人年救助限额50000元。

(二)重特大疾病住院救助标准。对医疗救助对象在定点医疗机构住院发生的纳入大病保险报销范围的医疗费用,经大病保险及各类补充保险、商业保险等报销后的个人自付部分,给予重特大疾病医疗费用救助。年度重特大疾病医疗费用救助限额内,特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例救助;建档立卡贫困人口按80%的比例给予救助;低保对象按70%比例救助,其他救助对象按50%比例救助,个人年救助限额50000元。

重特大疾病救助门诊与住院个人年度救助限额累计计算。